postheadericon Что «надо» делать, что «можно» — и причём здесь нейропсихология

 

Интервью с Андреем Цветковым

Предлагаем Вашему вниманию эксклюзивное интервью с Андреем Владимировичем Цветковым — выдающимся нейропсихологом, доктором психологических наук, ведущим научным сотрудником отделения клинической психологии МНПЦ наркологии.

 

МРТ, УЗДГ, ЭЭГ… И НЕЙРОПСИХОЛОГ: ДЕЛИМ СФЕРЫ ВЛИЯНИЯ

Какова “сфера компетенции” нейропсихологического обследования в сопоставлении с аппаратным?В каких случаях более наглядную картину даёт первое, в каких – второе; и в каких необходима комбинация?

А.В. Давайте начнем с того, что дает аппаратное обследование и зачем оно вообще нужно. В неврологии (а большинство клиентов нейропсихолога имеют неврологические «отягощения», как принято говорить) золотым стандартом является сочетание трех аппаратных методик: магнитно-резонансной томографии (МРТ), дуплексного сканирования сосудов головы и шеи (УЗДГ) и электроэнцефалографии (ЭЭГ).Чаще всего, особенно в государственных учреждениях, назначают ЭЭГ, а самая дорогая процедура – МРТ.Томограф показывает структуры мозга, и это единственный метод точно посмотреть – сохранена ли ткань или есть кисты, кровоизлияния, опухоли и прочие повреждения.Однако в нашей стране наиболее распространены томографы на 1.5 и 3 Тесла (единица силы магнитного поля).Такие аппараты реально способны «увидеть» изменения структур в 5-7 и 3-4 мм диаметром соответственно.Остальная часть «картинки» строится математическими методами.Чтобы было понятно, при детском церебральном параличе очаги поражения ткани могут быть 1-1.5 мм в диаметре (правда, их много).

Допплерография сосудов отражает особенности кровотока, который часто нарушается из-за травм головы и шеи (в частности, у детей при родовспоможении), из-за остеохондроза у взрослых. Важность этого параметра опишу так: отличия современного человека от австралопитека или гориллы по объему мозга – в два раза, кровотока на единицу объема – в три раза. Поэтому нашему мозгу «достается» порядка 20-25% всего поглощенного телом объема кислорода и питательных веществ, а нашим предкам и «кузенам» из числа обезьян 4-8%.

Наконец, ЭЭГ отражает спонтанную и вынужденную (при провоцирующих пробах типа гипервентиляции) электрическую активность клеток мозга.Причем – активность просуммированную, на 100 миллиардов нервных клеток с поверхности черепа обычно «снимают» токи в 16-24 точках.То есть в некотором смысле ЭЭГ показывает «температуру по больнице» — если в каком-то «отделении» идет эпидемия (например, эпилептические припадки), это будет видно, а если «лихорадка в отдельных палатах» — то нет.Кроме того, до 7 лет, пока мозг активно «созревает», ЭЭГ не очень информативна.

В настоящее время я всем своим клиентам рекомендую помимо обычной ЭЭГ делать также вызванные потенциалы — слуховые и зрительные.Это позволяет посмотреть, как сигнал с периферии (от органов зрения и слуха) идет в мозг и обратно.Такое проведение часто страдает при нарушениях развития (ЗПР, задержка речевого развития и т.д.).

Теперь о том, что «надо» делать, что «можно» — и причем здесь нейропсихология. Нейропсихолог «видит» по заданиям на познавательную и двигательную активность, как работают те или иные психические процессы: память, речь, мышление.Сопоставление ошибок и затруднений в разных заданиях позволяет сказать – «вот такая-то зона мозга работает не очень хорошо».А вот ответить на вопрос «почему она так работает?» нейропсихолог не может.Участок нервной ткани может быть поврежден структурно, может недополучать питания, а может иметь плохое соединение с соседними областями.

Каждая из этих причин предполагает разную коррекционную работу. Поэтому нейропсихологический диагноз обязательно надо подтверждать аппаратной диагностикой!

А ведь бывают и случаи, скажем так, «сбоев программного обеспечения», когда нейропсихолог (да и просто родные клиента) видят нарушения познавательных процессов (сейчас много детей с недоразвитием речи), но по данным аппаратной диагностики мозг здоров. И на этот случай – опять-таки свояк стратегия коррекции! То есть сказать, «что нужнее», лично я не могу.Да, прохождение и аппаратной, и нейропсихологической диагностики стоит клиентам времени и некоторой суммы денег, зато становится понятно, что делать дальше.

О НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ТЕХНИКАХ

Каковы сущность, принципы и методы Вашей практики нейропсихологической коррекции?

А.В. В нейропсихологической коррекции, если очень грубо говорить, есть три типа подходов.Один состоит в «загрузке» клиента двигательными упражнениями, дабы повысить его активность и дать мозгу отработать те эволюционно-заданные программы движений, которые мы унаследовали от рыб, лягушек и ящериц.Этот подход известен как «сенсо-моторная коррекция» и имеет много торговых наименований, брендов (Метод замещающего онтогенеза, Кинезиология, Бодинамика).Хороший подход, помогает многим детям и к нему по сути есть лишь одна претензия.Накачав мозг энергией, мы никак не учим ее расходовать.Это как дать нищему миллион – растратит без толку.

Второй подход – упражнения на конкретные психические процессы (типа памяти или внимания).Если у ребенка трудности только с чем-то одним, как часто бывает в начальной школе, то такие методы срабатывают.А системные нарушения развития в этом подходе корректировать не удается.И надо помнить, что даже изолированные проблемы в отдельном процессе за полгода-год становятся системными, дети же быстро развиваются.

Наконец, третий подход, созданный трудами Любови Семеновны Цветковой, учеником и соавтором которой я был, состоит в создании такой осмысленной для ребенка деятельности, где «трудные задачи» решаются в обход.Например, ребенок «невнимателен», гиперактивен, и родители жалуются на СДВГ (синдром дефицита внимания с гиперактивностью).Одна из частых причин – элементарно не хватает энергии, ребенок быстро устает.Тогда мы (по-прежнему говорю «мы», хотя Любовь Семеновна, к сожалению, уже покинула нас) не «тренируем внимание», а учим ребенка, как организовать свою работу.Вместе с ним создаем алгоритм – как разложить книжки-ручки-тетради по столу, что делаеть в первую очередь, как проверять правильность своих действий.Очень важна здесь осмысленность работы.Ребенок не просто механически выполняет задания, а в рамках некоторого сюжета, соответствующего его возрасту. Скажем, с 5 до 7 лет дети играют в сюжетно-ролевые игры, и мы встраиваем задания в игру как ее часть. С 7 до 11 дети настроены учиться, а с 12 до 18 – познавать свое «Я» и общаться.Одна и та же методика, например, упомянутая организация своей работы, в каждом из этих возрастов будет проводиться по-разному.Главное – должно быть интересно.Там, где деятельность наполнена смыслом, скуки не бывает.Понятно, что и двигательные упражнения, и тренировку отдельных познавательных процессов я тоже использую – но главный акцент на поиске того мотива, того интереса, через который можно заинтересовать ребенка.Нет интереса – остается только «натаскивать».

РОДИТЕЛИ ИЛИ НЕЙРОПСИХОЛОГ?

Что нужно знать в области нейропсихологии родителям, чтобы они могли осмысленно задавать развитию ребёнка правильный вектор?Насколько возможно своими силами преодолеть трудности развития ребёнка?

А.В. Процитирую именитую коллегу, Анну Владимировну Семенович – «отстаньте от ребенка!».Не надо пытаться впихнуть в ребенка максимум знаний или заставить его решать уравнения в три года.Для деток до 7 лет игра – такая же работа, как для взрослого на заводе или в офисе.А всякие секции, кружки и прочая внешкольная деятельность не должны быть «из-под палки».Это главное, что надо знать из нейропсихологии родителю любого ребенка, и здорового, и не очень.

По поводу возможности преодолеть трудности развития своими силами я очень сомневаюсь, и вот почему: есть разные социальные роли, смешивать которые нехорошо, это вредит и отношениям взрослых, и развитию детей.Скажем, если мама – школьный учитель, а ребенок – ученик, это так или иначе помешает им получать удовольствие от общения, от работы/учебы.А преодоление трудностей, даже по «смысловой методике», это не только веселые игры.Иногда ребенку надо указать на ошибку, иногда – перейти от любимого и простого занятия к сложному… Это та же роль учителя.Поэтому родителей мы привлекаем к т.н.«домашним заданиям», таким упражнениям (в основном игровой формы), которые поддерживают и усиливают результаты коррекции, но не создают конфликта.

ЧТО ЧИТАТЬ ПО НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

Каков Ваш топ книг по нейропсихологии для 1) родителей и 2) тех, чей интерес обусловлен желанием максимально усовершенствовать собственные интеллектуальные способности ?

А.В. Для знакомства с нейропсихологией я однозначно рекомендовал бы научно-популярные книги Александра Романовича Лурия «Потерянный и возвращенный мир» и «Маленькая книжка о большой памяти», а также книги Оливера Сакса.Эти работы не очень по тематике подходят родителям маленьких детей, зато дают возможность понять – нужна ли им нейропсихология.Для тех, кто хочет «прокачать» свой интеллект, полагаю всякие «развивалки» не нужными.Единственное, что реально работает – постоянная и разнообразная «загрузка» мозга работой.То есть чтение книг, спорт, прослушивание и исполнение музыки, рисование… Любая активность, пока она не превратилась в рутину, в стереотип, развивает мозг.

РАЗВИТИЕ ПАМЯТИ И ВНИМАНИЕ: ЦЕЛЕПОЛАГАНИЕ И СРЕДСТВА

У человека нарушения памяти и концентрации внимания.Каков рекомендуемый алгоритм действий?Есть ли “беспроигрышные” упражнения (Ваши фавориты) для ежедневной самостоятельной практики?Насколько важен медикаментозный аккомпанемент – и если есть эффективные средства поддержки, то какие?Гинкго билоба и компания – миф?

А.В. Знаете, память и внимание – это то, на что чаще всего жалуются клиенты любого возраста.И очень редко проблемы действительно с памятью.Дело в том, что эти два познавательных процесса для мозга как обслуживающий персонал.Речь, мышление, восприятие – все так или иначе пользуются услугами памяти и внимания.Но само по себе внимание никому, кроме разве что диспетчера в аэропорте, не нужно.Поэтому для меня такие жалобы не информативны.Надо проводить диагностику, выявлять, в чем действительно корень проблемы, и дальше уже решать, что собственно делать.Единого беспроигрышного рецепта тут, увы, нет. Кроме общих рекомендаций: достаточное время тратить на сон и отдых, побольше и поразнообразней загружать мозг (как я уже говорил выше), полноценно питаться и пить любые мультивитамины, т.к. в нашей северной стране одними фруктами-овощами не обойдешься.

Что касается медикаментов «для ума», ноотропов – того же гинкго, всем известного ноотропила, и прочих, то назначать их должен врач.Эффективность каждого из этих препаратов достаточно дискусионна, но точно известно, что здоровому мозгу они не нужны.Лопать горстями таблетки, чтобы сдать сессию, как иногда делают студенты – это глупо и вредно.

Как взрослому человеку, у которого нет проблем с мотивацией и усидчивостью, тренировать память и внимание?Как научиться оперативно извлекать заложенную информацию и как работать с предательскими “провалами” в памяти (“позавчера прочитал, сегодня забыл”)?

А.В. То, что важно, интересно и нужно, редко когда забывается.Провалы в памяти у неврологически здорового взрослого – признак нормальной работы механизмов «выноса мусора», скажем так.Другой вопрос, что иногда действительно теряется доступ к информации – вроде и помнишь, и на языке вертится… а четко сказать не можешь.Для таких случаев я бы рекомендовал известный метод «интеллектуальных карт», особую технику конспектирования с рисованием значков (скажем, нейропсихологию обозначить схематичным изображением мозга), стрелочек между связанными частями знания и т.д.По такой «карте» легко ориентироваться и вспомнить любую действительно нужную деталь.

ЧТО ТАКОЕ НОРМА

Что есть норма и до каких пределов стоит её добиваться?Как определить грань между отклонениями, характерными для будущего гения (привет Ломброзо и Ранку), и серьёзной патологией, которая будет препятствовать развитию и социализации?

А.В. Об «норму» сломало копья немалое число авторов, и вопрос по-прежнему широко дискутируется.Сейчас по интернету широко «гуляет» как бы цитата П.Б.Ганнушкина о том, что «здоровые почти не вносят вклада в прогресс».Суть этого подхода в том, что за все надо платить.Никакой эзотерики – у мозга ограниченные ресурсы энергии и способности к саморегуляции поведения.Только в фантастике человек бывает одновременно гениальным ученым, великим спортсменом и замечательным другом.Одаренность, не говоря уж о гениальности, в одной области автоматически снижает ресурсы, доступные во всех других областях.Адаптация и социализация лучше всего у «вечных троечников».

Что касается моего личного взгляда, сформулирую так: норма — это достаточность внутренних ресурсов для личностно значимых задач. То есть коли ребенок мечтал стать космонавтом, а ресурсов интеллекта и личности хватило лишь на «менеджера среднего звена», этот субъект не нормален.Ему надо или задачи приводить «в соответствие», или ресурсы.И если мечтал крутить гайки, а стал космонавтом – тоже как-то не норма получается.Феномен «словил звезду» виде разгульной жизни почти что гарантирован.Так что норма – понятие относительное.И бороться за норму – глупо.Скорее следует бороться за широту интересов, гибкость мотивации (врачи запретили прыгать с парашютом – стану искусной наездницей, это реальность одной из моих клиенток) и адекватную самооценку.

Насколько, по Вашему мнению, в коррекционной работе логопеда важна нейропсихологическая компетенция?Достаточно ли междисциплинарного подхода (какую дает, например, посещение курса семинаров) или важно иметь дополнительную специализацию (с полноценным погружением в дисциплину)?

А.В. Логопеды бывают разные.Есть фониатры, которые отлично умеют ставить звук «Р» и тренировать речевое дыхание, чтобы произношение было четким и плавным.Есть клинические логопеды, как их именуют за рубежом, занятые восстановлением речи после инсультов и других повреждений мозга.Есть и специалисты по развитию речи у детей с тяжелыми нарушениями развития – аутизмом, алалией, синдромом Дауна и т.д.Главное, чтобы специалист понимал – вот это я умею, а это нет.И уже от этого выстраивается потребность в знаниях нейропсихологии. Любому логопеду хотя бы цикл обучающих семинаров не повредит, но для клинициста и специалиста по тяжелым нарушениям это must. Иначе складываются ситуации, когда совсем неговорящему ребенку ставят отдельные звуки, а получить от него речь не могут.

Мозг как объект изучения никогда не терял популярность, однако в последнее время этот интерес приобрел массовый характер (например, ажиотаж вокруг лекций Т.В. Черниговской и много других репрезентативных примеров).Каковы, по Вашему профессиональному мнению, биологические, социальные, культурологические причины такого повышенного внимания? (Если, конечно, мы можем говорить о какой-то особенной ситуации первых двух десятилетий XXI века)

А.В. Очень хорошо в свое время высказался Ганс Селье, основатель теории стресса, лауреат Нобелевской премии: «стресс сменил психоанализ в разговорах в гостиных». Каждое десятилетие диктует свою научную моду.То физика, то компьютерные науки… теперь вот нейронаука.Мода – лишь следствие высокой социальной значимости, больших финансовых вложений и значительных результатов в какой-то области, не более.С этой точки зрения меня, как нейропсихолога, мода на «мозговой научпоп» радует, но я отлично понимаю – после окончания моды на ядерную физику наука на закончилась.

Интервью провела: Анастасия Белик